高密度脂蛋白胆固醇水平越高越好吗

　我今年67岁，5年前被确诊患有冠心病。因为合并有血脂异常，所以我一直服用他汀类药物进行治疗。现在我的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平有所下降，但并未达标，而我的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平却未见升高。听人说，提高高密度指蛋白胆固醇的水平对防治心血管疾病非常重要。请问，这是真的吗？ 
　　山西 邢国柱 
　　 
　　防治心脑血管疾病的关键是防治动脉粥样硬化。近年来的研究表明，导致动脉粥样硬化的主要机制是动脉管壁的脂质浸润和炎症反应。因此，纠正血脂异常对防治心血管疾病非常重要，当前医学界公认的干预靶点就是要降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。在临床上，他汀类药物在应用的过程中已经获得了极为广泛的好评，并成为防治血脂异常最有效的药物之一，但目前仍有60%～70%的心血管事件未能得到有效的控制。 
　　流行病学的研究证明，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于40毫克/分升即可成为导致冠心病的危险因素之一，而HDL-C每升高1毫克/分升，则可使心血管疾病的风险下降2%～3%。既往的研究已证明，他汀类药物、烟酸等均能升高HDL-C的水平，但升高的幅度有限。近年来学者们致力于新药的研发，其中有关胆固醇酯转运蛋白（CETP）抑制剂Torcetrapib的多项研究结果已经公布，并获得了国内外的广泛关注。研究结果表明，血脂异常患者在服用阿托伐他汀的同时，若联合应用Torcetrapib进行治疗可以使其HDL-C的水平升高50%～60%，并使其低密度脂蛋白胆固醇降低15%～20%。但令人失望的是，经过这样的治疗所获得的HDL-C水平的升高并没有给这些患者带来预期的临床结果，其动脉粥样硬化斑块依然在进展，而且心血管事件的发生率和死亡率反而有所升高。这除了归咎于torcetrapib靶点外的不良反应外，也让更多的人开始重新审视一直被视为好胆固醇的HDL-C。其实，将HDL-C被称为“好胆固醇”并不十分确切，之所以这样说主要有以下3点理由： 
　　1.HDL-C包括了两个组成部分，即HDL（高密度脂蛋白）和C（胆固醇），前者可将后者从动脉壁上运载到肝脏内分解，这一过程对防止动脉粥样硬化极为有利。而胆固醇在这一过程中只是一种排泄物，无“好”可言。但由于对高密度脂蛋白的提纯或检测难度较大，当HDL-C将胆固醇排泄后，剩下的具有排泄胆固醇功能的载体（前β-HDL）却无法被检测到。因此，目前临床上只能通过检测患者的HDL-C水平来判断其高密度脂蛋白的水平。 
　　2.在防止动脉粥样硬化的全过程中，高密度脂蛋白运送胆固醇到肝脏是持续进行的，如果受某些因素的影响使这一过程受到阻抑，那么HDL-C的升高则无临床意义。 
　　3.从适用的观点看，在没有外来因素干扰的前提下，一个人的HDL-C水平基本可以反映其HDL的水平。但由于大多数人都会通过服药来干预动脉粥样硬化，所以他们的HDL水平又怎么能反映HDL-C的水平呢？总之，用药物干预HDL-C的水平是一个复杂的过程，诸多影响因素尚待阐明。新药的开发应着眼于既能升高HDL-C的水平，又能对抗动脉粥样硬化。目前的共识是，升高HDL-C水平应兼顾“质”和“量”两个方面，而对质的研究还有待于进一步的深入。在众多新的干预靶点中，与HDL-C相比，载脂蛋白（如ApoB/ApoA1）的研究有可能成为新宠，因为它更能有效地预测患者未来心血管事件发生的概率。 
　　可以说，多年来人们着眼于如何升高HDL-C的水平则只注重增加它的量，这其实是一个误区，因为HDL-C的水平升高应以适度为宜，过高或过低的HDL-C水平都有可能增加人们发生心血管事件的风险。研究证明，HDL-C的水平并不能真正反映人体内抗炎、抗氧化、抗凝的状态，而这些因素均与急性冠脉综合征密切相关。此外，HDL-C的水平升高还有可能成为导致不稳定型心绞痛的危险因素。这是因为受氧化修饰等作用的影响，过高的HDL-C水平并不利于粥样斑块的逆转。目前认为，HDL-C的水平应以高于45毫克/分升为宜。在新的可干预HDL-C水平的药物出现以前，服用他汀类药物以及坚持健康的饮食和生活方式仍然是人们升高HDL-C水平的基本措施。但老年人的脂蛋白合成功能较差，在设定降脂目标时应坚持“一要积极，二要谨慎”的原则。■